대한치과이식임플란트학회

평 의 원  신 청 서 [선출직]

성 명										사 진
생년월일				면허번호			제 호
학회회원번호				입회일자
근무처명 및 주소	근무처명					직위
	주소
연락처	TEL				H.P
	FAX				E-mail
학 력	학위명(전공)		학 교						취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( ) 의 학		대학교 대학원
	치의학 박사 ( ) 의 학		대학교 대학원
경 력	직 위	소 속 기 관					기 간
취업상태	개업의, 교직, 대학병원, 종합병원, 치과병원, 기타:

<서식 3>

본인은 대한치과이식임플란트학회의 회칙과 평의원 선출에 대한 규정을 준수할 것과 상기 기록 내용들이 사실임을 서약하며, 평의원회 의원으로 신청합니다.

20     년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 회장  귀하

평의원 추천 서명 날인서

성    명;

면허번호;

근 무 처;

	성 명	면허번호	학회 회원번호	서명 날인
1
2
3
4
5

※평의원 선출에 관한 시행세칙

제10조 (복수 추천한 정회원의 처리)  평의원 입후보자를 복수 추천한 정회원은 본 학회에 불이익을 제공한 자로 간주하여 이사회의 의결로 징계할 수 있다.

상기 인을 대한치과이식임플란트학회 평의원으로 추천합니다.

대한치과이식임플란트학회 사무국

Tel.02-2273-3875  / Fax.02-2273-3871